对于因病致贫的边缘户，还可以采取一事一议的方式来“给政策”。以一位普通村民为例，如果不幸罹患癌症，门诊就诊是没有限额的，还可以享受大病保险，每年的封顶线是30万元。广南县还设置了5000元的住院起付线，超出5000元，救助的比例是50%，每年最高的救助限额是5万元。为了提高预警的有效性，广南县医保局会针对边缘户人口进行费用筛查，“如果发现费用比较高的，我们就进行家庭情况核实；如果家庭情况困难的话，我们就启动救助程序。”刘巍巍说。

　　记者从广南县医保局获悉，全县所有参保人员，均是三重保障，即基本医疗保险、大病保险和医疗救助，参保的资金由文山州统筹。

　　在破解支出型贫困保障难题方面，另一个挑战是，当前中国低保对象资格与专项救助对象资格存在“捆绑”现象，即通常低保对象才能获得专项救助。如云南省政府办公厅印发的《云南省健康扶贫30条措施》中，医疗救助政策仍是面向建档立卡贫困人口。雷明告诉《中国新闻周刊》，捆绑也是不得已而为之，因为操作起来比较简单。

　　资格“捆绑”之下，使得被纳入低保对象范围的家庭可以获得较多的救助，而没有被纳入低保对象范围但也具有相应困难的家庭和个人则被“挡在门槛外”，难获得救助。南开大学教授关信平建议，应着眼于建立“一般贫困标准+具体救助标准”双重标准，将贫困标准与低保标准脱钩，以解除专项救助与低保之间的制度捆绑。多位受访学者建议，应考虑将所有其他专项救助均纳入到统一的社会救助管理体系之中。

　　关信平认为，低保应建立一个比贫困标准更严格的标准，“你先要符合贫困标准，才能拿到专项救助，比一般贫困标准还要更困难，则可以申请低保。”关信平说。今年8月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于改革完善社会救助制度的意见》中，把专项救助与低收入挂钩，而不与低保挂钩。“这是在2014年出台的‘社会救助转型办法’基础上又往前走了一步。”关信平说。

　　后扶贫时代的保障演化

　　2020年，中国将消灭绝对贫困，但这并不意味着中国社会保障网络的负担有所减轻。

　　北京大学贫困地区发展研究院院长雷明告诉《中国新闻周刊》，按照相关国际标准，人均可支配收入中位数的40%或45%以下都属于相对贫困。这意味着中国相对贫困的大基数短期内难以减少，这也将给社会保障带来巨大的财政压力。

　　以广南县为例，广南县医保局提供的数据显示，每年广南县用于资助参保的财政支出就达4000万元，医疗救助在1200万元至1500万元之间。

　　贫困地区面临的另一道难题是社会保障资金来源单一，主要依靠财政投入，而财政的投入能力与当地经济实力息息相关。这使得区域间在保障水平上存在明显差异。根据 2019 年全国民政工作会议发布的数据，截至当年 11 月底，全国城市低保年人均标准为7404元，农村低保年人均标准为5247元。城市的低保水平明显高于农村的低保水平。在贫困地区这种现象更为突出。

　　根据民政部公布的2019 年第四季度低保标准，以农村低保标准为例，上海市每人每年13920元的保障标准是四川省每人每年4476.5元标准的3.1倍。贫困地区财政收入少，而社会救助的刚性支出大，进一步加剧地区间的保障水平差异。

　　雷明认为，未来的保障制度，如果全部由财政来负担，肯定压力太大。应该建立政府发挥主体作用，同时要动员全社会、企业，包括家庭个人多方参与的社会保障制度，缓解财政压力。

　　中国社会科学院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖认为，中国的社会保障体系已经进入一个高质量发展阶段，在满足最底线的基础上，需要多元化的发展。

　　多位学者认为，扶贫攻坚中，社会保障制度是在不断地完善过程中，也是一个制度化、专业化的过程。后扶贫时代，社会保障体系要成为实现共同富裕的一个重要抓手。在陈秋霖看来，社会保障体系的深化改革是不以扩大保障范围为主要目标的，而是转向提高保障效率。社会保障体系的发展也不仅仅局限于社会保障，而是涉及教育、就业、养老等多层次。

　　教育保障方面，在广南县，义务教育阶段的13万多学生无一辍学。广南县教育局局长陆兴发告诉《中国新闻周刊》，广南县建立了一套从学前教育到大学教育的立体资助体系。在义务教育阶段，贫困学生除了可以享受“两免一补”(即免费提供教科书、免除杂费，并给寄宿生补助一定生活费)外，寄宿生可以得到往返车费和学习用具的补助。广南县还成立了教育发展协会，对县域内的贫困学生进行跟进保障。此外，考取大学的贫困学生每年除了获得交通费等一次性补助外，还可以申请无息助学贷款，最低可以贷8000块，最高12000元。

　　在就业方面，广南县用“几个一批”工程，对本县劳动力进行县外逐步转移就业。广南县人社局副局长黄义富告诉《中国新闻周刊》，广南县针对贫困人口的保障就业有一项兜底措施。通过开放诸如保洁员、移风易俗协理员等乡村公益岗位，安置无法离乡、无业可扶、无力脱贫的三无人员，执行兜底就业，保证每个家庭至少有一个劳动力就业。今年广南县实现了零就业家庭的动态清零。

　　从功能来看，社会救助侧重于“输血”式的兜底保障，而精准扶贫侧重于“造血”。雷明认为，社会救助实际上是一种福利性政策，而扶贫开发是开发性的政策，是非福利性的。中国实现农村社会救助制度与扶贫开发两项制度的有效衔接，核心经验在于，通过市场机制激发贫困对象的内生动力形成的一种制度安排。

　　在雷明看来，两项制度的衔接点在于，对救助对象不仅仅是物资和资金的救助，还可以通过一些服务的提供完成救助，服务实际上可以和扶贫开发结合起来，贫困户还可以从服务里面能够获取收益。雷明表示，这套市场机制发挥作用的前提，还需要一个有为的政府。

　　《中国新闻周刊》2020年第45期

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